B  Ficha de INSCRIPCIÓN


DATOS PERSONALES

DNI (con letra)   Nombre

Apellidos

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Ciudad

Provincia Teléfono

E-mail


DATOS PROFESIONALES

Profesión

Centro de trabajo

Dirección

Código Postal Teléfono

Ciudad

Provincia

¿Desea colaborar con la OMEP? 
___________ En algunas de las actividades del Comité

___________ En aspectos administrativos

___________ De otro modo: aportando experiencias, etc.

Observaciones


DATOS BANCARIOS (Cuota Anual: 30  Euros )   

Datos Bancarios (20 dígitos)

Entidad Bancaria

Domicilio

Nombre del titurlar


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OMEP-España Apartado de Correos 36.426. (28080) Madrid.

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